BiSPAサイクル会員 登録フォーム

  • お申込日
  • 2018年12月15日
  • ご利用開始日
  • 2019年01月01日
    ★サービスの提供開始日となります。
  • サービス名
  • BiSPAサイクル会員
  • 月額
  •  500円 (税込 540円)
    ★毎月末に翌月分月額のお支払となります。

以下の情報をご入力ください。
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申込人情報

  • 申込人
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    カナ氏名は必須項目です。
    カナ氏名は全角カタカナで入力してください。
  • メールアドレス
  • PCか携帯かいずれかのメールアドレスをご入力ください。
    メールアドレス(PCもしくは携帯)は必須項目です。
    メールアドレスが不正です。
    メールアドレスとメールアドレス(携帯)に同じ値が設定されています。
    入力したメールアドレスは既に存在します。過去に本サービスに申込済みの方、会員になっている方は、別のメールアドレスをご使用ください。

    メールアドレス(携帯)が不正です。
    メールアドレスとメールアドレス(携帯)に同じ値が設定されています。
    入力したメールアドレスは既に存在します。過去に本サービスに申込済みの方、会員になっている方は、別のメールアドレスをご使用ください。

    ★docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定、または迷惑メール対策等により申込完了メールが届かない場合がございます。
    @bispa.or.jp のドメインを受信できるように設定してください。
    ドメインの受信の設定方法はこちら
  • 生年月日
  • 生年月日は必須項目です。
    生年月日が不正です。
  • 性別
  • 性別は必須項目です。
  • 住所
  • 郵便番号は必須項目です。
    郵便番号が不正です。
    郵便番号は7桁で入力してください。 (ハイフン不要)
    都道府県は必須項目です。
    都道府県が不正です。

    市区町村は必須項目です。
    市区町村が不正です。

    以降の住所が不正です。

  • 電話番号
  • 電話番号(携帯)は必須項目です。
    電話番号(携帯)が不正です。

    電話番号(自宅)が不正です。
    (ハイフン不要)
  • 取扱店コード
  • 取扱店コードをお持ちの方は、入力してください。
    既に入力されている場合は入力不要です。
    取扱店コードをお持ちの方は「はい」、お持ちでない方は「いいえ」を入力してください。

    ご紹介か否かは必須項目です。
  • 支払方法選択
  • 支払方法選択は必須項目です。
  • メールマガジン

会員の情報

  • 会員(被保険者)
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    カナ氏名は全角カタカナで入力してください。
  • メールアドレス
  • メールアドレスが不正です。
    メールアドレスとメールアドレス(携帯)に同じ値が設定されています。

    メールアドレス(携帯)が不正です。
    メールアドレスとメールアドレス(携帯)に同じ値が設定されています。
  • 生年月日
  • 生年月日は必須項目です。
    生年月日が不正です。
  • 性別
  • 性別は必須項目です。
  • 住所(シール・カード送付先)
    申込人住所に同じ
  • 郵便番号は必須項目です。
    郵便番号が不正です。
    郵便番号は7桁で入力してください。 (ハイフン不要)
    都道府県は必須項目です。
    都道府県が不正です。

    市区町村は必須項目です。
    市区町村が不正です。

    以降の住所が不正です。

  • 電話番号
    申込人電話番号に同じ
  • 自転車ロードサービスを提供するため、携帯電話番号をご記入ください。ご自宅電話番号は、ありましたらご記入ください。(ハイフン不要)

    電話番号(携帯)は必須項目です。
    電話番号(携帯)が不正です。
    電話番号(自宅)が不正です。

会員規約
(同意された方のみお申込み頂けます)